DÉPOSER UNE LETTRE D'INTENTION

Lettre d'intention pour la création d'une CPTS

Merci de renseigner les éléments de la lettre d’intention ci-dessous. Cette première étape indispensable en vue de la création d’une CPTS donne corps à votre projet. Ce formulaire est ensuite transmis à l’ARS, l’Assurance maladie (CPAM, MSA) et les URPS.

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I. ACTEURS ENGAGÉS DANS LA CONCEPTION DE LA CPTS

Lister le nombre et le type d'acteurs impliqués dans la construction de la CPTS
1 - Professionnel de santé


2 - Établissements de santé
3 - Structures médico-sociales et sociales

II. CONTEXTE / HISTORIQUE / BESOINS

Présenter les problématiques identifiées sur le territoire : problèmes de santé, problèmes de parcours de soin et les besoins repérés.
Indiquer s’il existe un historique de collaboration interprofessionnelle (pôle de santé, partenariat ville-hôpital…).

III. TERRITOIRE DE LA CPTS

Préciser le périmètre géographique de la CPTS (quartiers / communes / bassins de vie…).
Préciser la population concernée (nombre d’habitants).

IV. OBJECTIF(S) DE LA CPTS

Décrire globalement les objectifs de la CPTS.
Préciser les actions prévues en faveur des trois missions socles obligatoires.

V. CALENDRIER PRÉVISIONNEL

Lister les différentes étapes, les actions associées et les périodes de l’élaboration de la CPTS.
Calendrier prévisionnel

VI. FREINS IDENTIFIÉS ET AIDES SOUHAITÉES POUR L’ÉLABORATION DU PROJET

Lister les éventuels freins et leviers rencontrés dans l’élaboration du projet
Lister les besoins d’accompagnement dans l’élaboration du projet.

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